Задачи по теме №6: «Болезни сердечно-сосудистой системы. Ишемическая болезнь сердца: амбулаторные аспекты диагностики и лечение различных форм. Скорая медицинская помощь при ангинозном приступе и остром коронарном синдроме в амбулаторных условиях».

Задача № 1
Пациентка Р., 60 лет, на приёме у врача общей практики. Жалобы на интенсивные боли в груди, которые продолжались около 20 минут (больная проснулась от боли около 5 часов утра). Данные симптомы отмечает около двух лет, когда впервые почувствовала боли в груди в утреннее время около 5 часов утра. Приступы отмечает один-два раза в три-четыре недели. 
Во время приступа принимала нитроглицерин (без особого эффекта).
Объективно. Нормального питания, кожные покровы обычные. АД 140/90 мм рт. ст., ЧСС 73 удара в минуту, пульс ритмичный. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный при пальпации. При регистрации ЭКГ:
Синусовый ритм 75 ударов в минуту. Нормальная электрическая ось сердца.

Задания:

1. Установите предварительный диагноз и составьте план необходимого обследования пациента.
2. Предложите лечение на данном этапе.
3. Определите врачебную тактику по дальнейшему ведению больного.
4. Как осуществляется экспертиза временной нетрудоспособности в данной клинической ситуации.
5. Оформите дневниковую запись.

Задача № 2
Пациент Л., 54 года, вызов бригады «Скорой медицинской помощи». Жалобы на интенсивные боли в груди и в области шеи, которые продолжались около 40 минут, интенсивность болей, к настоящему времени снизилась, с момента начала приступа прошло около 1,5 часов. Пациент отмечает потливость, тошноту, резкую слабость. Ранее болей в области груди не было. Принимал настойку валерианы, валидол, два раза нитроглицерин (без эффекта).
Объективно: Повышенного питания, кожные покровы влажные и теплы. АД 110/70 мм рт. ст., ЧСС 55 ударов в минуту, пульс ритмичный. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный при пальпации. При регистрации ЭКГ: 

Задания:

1. Установите предварительный диагноз и составьте план необходимого обследования пациента.
2. Предложите лечение на данном этапе.
3. Определите врачебную тактику по дальнейшему ведению больного.

Задача № 3
Пациент В., 50 лет, вызов бригады «Скорой медицинской помощи». Жалобы на интенсивные боли в эпигастральной области, которые продолжались около 30-40 минут, интенсивность болей, к настоящему времени снизилась, с момента начала приступа прошло около 2 часов. Пациент отмечает тошноту, была однократная рвота, кроме того, предъявляет жалобы на потливость, резкую слабость и головокружение. В анамнезе язвенная болезнь желудка, последнее обострение около двух недель назад. 
Принимал омепразол, две дозированные ложки гефала (без эффекта).
Объективно. Нормального питания, кожные покровы несколько бледные, влажные и теплы. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 52 удара в минуту, пульс ритмичный. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. От пальпации живота больной отказался, мотивируя это сохраняющимися болевыми ощущениями. При регистрции ЭКГ:

Задания:

1. Установите предварительный диагноз и составьте план необходимого обследования пациента.
2. Предложите лечение на данном этапе.
3. Определите врачебную тактику по дальнейшему ведению больного.

Задача № 4
Пациент Д., 45 лет, на приёме у врача общей практики по поводу прохождения комиссии по трудоустройству. 
На момент осмотра жалоб нет.
Из перенесенных заболеваний детские инфекции, простудные заболевания, переломов, травм и оперативных вмешательств не было.
Объективно. Нормального питания, кожные покровы обычные. АД 130/80 мм рт. ст., ЧСС 76 ударов в минуту, пульс ритмичный. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный при пальпации. При регистрации ЭКГ: Синусовый ритм 77 ударов в минуту. Нормальная электрическая ось сердца. В отведениях II, III и aVF регистрируется зубец Q шириной 0,08 с.

Задания:

1. Установите предварительный диагноз и составьте план необходимого обследования пациента.
2. Предложите лечение на данном этапе.
3. Определите врачебную тактику по дальнейшему ведению больного.
4. Как осуществляется экспертиза временной нетрудоспособности в данной клинической ситуации.
5. Оформите дневниковую запись.

Задача № 5.
Пациентка Н., 72 года, вызов бригады «Скорой медицинской помощи». Жалобы на боли в сердце давящего характера, с иррадиацией в область между лопаток, которые продолжаются около 50 минут. Кроме того, отмечает головные боли, головокружение, тошноту, потливость и резкую слабость. Самостоятельно принимала валидол, валокордин, таблетки Кетанов (без эффекта).
При регистрации ЭКГ – картина ОКС с подъёмом ST. 
Объективно. Повышенного питания, кожные покровы влажные теплые. АД 170/90 мм рт. ст., ЧСС 62 удара в минуту, пульс ритмичный. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный при пальпации.
Бригадой «Скорой медицинской помощи» болевой синдром купирован внутривенным введением баралгина. Через 10 минут у пациентки вновь появились прежние боли в области сердца, но меньшей интенсивности. Было принято решение о немедленной госпитализации.

Задания:

1. Оцените действия врача бригады скорой помощи на данном этапе оказания помощи.
2. Предложите алгоритм помощи на данном этапе.
3. Определите врачебную тактику по дальнейшему ведению больного.

Задача № 6.
Пациент З., 44 года, вызов бригады «Скорой медицинской помощи». 
Жалобы на выраженное сердцебиение после психоэмоционального стресса, головокружение, слабость, боли в области сердца ноющего характера, непостоянной интенсивности. Данная симптоматика продолжается около 2-х часов.
Объективно. Нормального питания, кожные покровы обычные. АД 160/100 мм рт. ст., ЧСС 130 ударов в минуту, пульс ритмичный. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный при пальпации. При регистрации ЭКГ:
Скорость ЭКГ 25 мм/с, соответствует ЧСС в 130 ударов в минуту.

Задания:
1. Интерпретируйте данные электрокардиографии.
2. Установите предварительный диагноз.
3. Окажите помощь и определите тактику дальнейшего ведения пациента.

Задача № 7.
	Пациентка А., 48 лет, вызов бригады «Скорой медицинской помощи». Жалобы на перебои в работе сердца, учащение и неритмичность пульса около 2 часов, отмечает периодические боли в области сердца, которые носят ноюще-колющий непостоянный характер. Приступ начался внезапно с резкого увеличения ЧСС и его неритмичности, все сопровождается общей слабостью, потливостью, головокружением. Самостоятельно принимала валидол, валокордин, таблетки валерианы (без эффекта).
Объективно. Повышенного питания, кожные покровы влажные. АД 100/70 мм рт. ст., число сердечных сокращений от 105-150 ударов в минуту, пульс аритмичный. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный при пальпации.

Задания:
1. Интерпретируйте данные электрокардиографии.
2. Установите предварительный диагноз.
3. Окажите помощь и определите тактику дальнейшего ведения пациента.

Задача № 8.
	Пациент В., 62 лет, вызов бригады «Скорой медицинской помощи». Жалобы на перебои в работе сердца, иногда длительностью до 3-5 секунд, которые появились утром после интенсивной физической нагрузки. Во время регистрации ЭКГ пациент потерял сознание.
	Объективно. Дыхание не определяется, пульса на сонных артериях нет. 
При регистрации ЭКГ:

Задания:
1. Интерпретируйте данные электрокардиографии.
2. Установите предварительный диагноз.
3. Окажите помощь и определите тактику дальнейшего ведения пациента.

Задача № 9.
	Пациент И., 44 лет, вызов бригады «Скорой медицинской помощи». Жалобы на перебои в работе сердца, которые сопровождаются неприятными субъективными ощущениями в области сердца, «чувством нехватки воздуха», потливостью, общей слабостью. Со слов родственников злоупотребляет алкоголем, в течение предшествующих 5-ти дней были острые алкогольные эксцессы. Пациент проснулся в 4 часа утра от «чувства перебоев в работе сердца» и вышеизложенной симптоматики. При регистрации ЭКГ:

Задания:
1. Интерпретируйте данные электрокардиографии.
2. Установите предварительный диагноз.
3. Окажите помощь и определите тактику дальнейшего ведения пациента.

Задача № 10.
	Пациент В., 56 лет, вызов бригады «Скорой медицинской помощи». Пациент длительное время страдает стенокардией напряжения ФК II. В 3 часа ночи после продолжительных болей в сердце (около 40 минут) почувствовал приступы удушья и сильную одышку. Принимал 10 доз нитроглицерина под язык (без эффекта).
Объективно. Пациент находится в положении сидя на диване со спущенными ногами, несколько наклонившись вперед, нормального питания, диффузный цианоз. АД 160/90 мм рт. ст., ЧСС 108 ударов в минуту, пульс ритмичный. Над легкими выслушиваются влажные хрипы, частота дыхательных движений 29 в минуту. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Периферических отеков нет. При регистрации ЭКГ:

Задания:
1. Интерпретируйте данные электрокардиографии.
2. Установите предварительный диагноз.
3. Окажите помощь и определите тактику дальнейшего ведения пациента.

Задача №11
Пациент Г., 48 лет, инженер, обратился к врачу поликлиники с жалобами на резкие сжимающие боли за грудиной, которые распространяются в левое плечо и эпигастральную область. Подобные боли возникли впервые, по дороге на работу, после чего пациент обратился к врачу. В прошлом году болел пневмонией. Курит, спиртными напитками не злоупотребляет.
Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Цианоз губ. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 92 уд./мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД – 155/80 мм рт. ст. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, левая – на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.
ЭКГ прилагается:

Задания:
1. Интерпретируйте данные электрокардиографии.
2. Установите предварительный диагноз.
3. Окажите помощь и определите тактику дальнейшего ведения пациента.

Задача №12
К больному П., 50 лет, на работу, работает крановщиком, был вызван врач скорой помощи. Больной находился в неподвижном состоянии и жаловался на интенсивную давящую боль за грудиной, которая распространялась в левую руку, шею, челюсть, под левую лопатку, слабость, чувство страха.
Из анамнеза: страдает гипертонической болезнью, около 5 лет, к врачам не обращался, самостоятельно при повышении АД до (160/90 мм.рт.ст.) принимал каптоприл, постоянно гипотензивные средства не принимал. До настоящего момента боли в сердце не беспокоили, приступ возник внезапно, во время подъема по лестнице. Курит по ½ пачки в день.
Данные ЭКГ:

Задания:
1. Интерпретируйте данные электрокардиографии.
2. Установите предварительный диагноз.
3. Окажите помощь и определите тактику дальнейшего ведения пациента.

Задача № 13.

Пациент С., 49 лет,  работает водителем.  На амбулаторном приеме жалуется на боль за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку. Боль приступообразная, возникающая во время быстрой ходьбы, сопровождается чувством страха, в покое быстро проходит.  Появление болей отмечает в течение 2-х месяцев, лечился вначале у невропатолога с диагнозом “Межреберная невралгия”. Принимал  таблетки диклофенак, горчичники, физиотерапевтические процедуры, но состояние не улучшилось. Длительно много курит. Отец и старший брат перенесли инфаркт миокарда. 
Объективно: Имеет избыточный вес. Кожные покровы чистые, бледные. Склеры обычной окраски. Видимые слизистые бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечно-суставная система без особенностей. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Дыхание везикулярное.  ЧДД — 18 в минуту. Границы относительной тупости сердца: правая — у правого края грудины, левая — по левой средне-ключичной линии, верхняя — в III межреберье. Верхушечный толчок на глаз не определяется. При аускультации Тоны сердца глухие, ритм правильный. На верхушке сердца ослабление 1 тона, над аортой - акцент П тона ЧСС — 92 в минуту, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 130/80 мм рт. ст Язык влажный, умеренно обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Мочеиспускание не нарушено. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Задания:

1. Установите предварительный диагноз и составьте план необходимого обследования пациента.
2. Предложите лечение на данном этапе.
3. Определите врачебную тактику по дальнейшему ведению больного.
4. Как осуществляется экспертиза временной нетрудоспособности в данной клинической ситуации.
5. Оформите дневниковую запись.

Задача № 14.

Пациент С., 49 лет, работает учителем. На амбулаторном приеме жалуется на боль за грдиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку. Боль приступообразная, возникающая во время быстрой ходьбы, сопровождается чувством страха, в покое быстро проходит. Появление болей отмечает в течение 2-х дней, обращение первичное. Длительно много курит. Отец и старший брат перенесли инфаркт миокарда.
Объективно: Имеет избыточный вес Кожные покровы чистые, бледные. Склеры обычной окраски. Видимые слизистые бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечно-суставная система без особенностей. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Дыхание везикулярное.  ЧДД — 18 в минуту. Границы относительной тупости сердца: правая — у правого края грудины, левая — по левой средне-ключичной линии, верхняя — в III межреберье. Верхушечный толчок на глаз не определяется. При аускультации Тоны сердца глухие, ритм правильный. На верхушке сердца ослабление 1 тона, над аортой - акцент П тона ЧСС — 92 в минуту, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 130/80 мм рт. ст Язык влажный, умеренно обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Мочеиспускание не нарушено. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон. Стул, диурез достаточные.

Задания:

1. Установите предварительный диагноз и составьте план необходимого обследования пациента.
2. Предложите лечение на данном этапе.
3. Определите врачебную тактику по дальнейшему ведению больного.
4. Как осуществляется экспертиза временной нетрудоспособности в данной клинической ситуации.
5. Оформите дневниковую запись.