Тема:«Методика и техника эндоскопического исследования ЛОР-органов».
Completion requirements
Данная тема отрабатывается на всех занятиях цикла по оториноларингологии.
Актуальность темы. Для усвоения нормальной картины ЛОР-органов и изменений их при различных патологических процессах студенты должны иметь представление об анатомии и физиологии ЛОР-органов и ознакомиться с методикой их исследования.
Цель самоподготовки. После самостоятельного изучения материала темы студенты должны иметь четкое представление о методике и технике исследования ЛОР-органов.
Исходный уровень знаний. Приступая к освоению методик исследования ЛОР-органов, студенты должны использовать знания:
1) по анатомии ЛОР-органов из курса нормальной анатомии;
2) по физиологии ЛОР-органов из курса нормальной физиологии.
План изучения темы. Рекомендуется следующая последовательность изучения темы:
1) методика работы с лобным рефлектором и источником света;
2) методика осмотра полости носа;
3) методика осмотра глотки;
4) методика осмотра гортани;
5) методика осмотра уха.
Вопросы для самоподготовки:
1) Правила работы с лобным рефлектором.
2) Две позиции передней риноскопии и описание риноскопической картины.
3) Два момента мезофарингоскопии и описание фарингоскопической картины.
4) Задняя риноскопия (эпифарингоскопия) и описание картины носоглотки.
5) Отличие гипофарингоскопии от непрямой ларингоскопии, методика гипофарингоскопии.
6) Три момента непрямой ларингоскопии и описание картины гортани.
7) Отоскопия, опознавательные элементы барабанной перепонки.
Обязательное для выполнения задание: составить перечень оборудования и инструментария, необходимых для выполнения эндоскопических методов исследования.
План работы на предстоящем занятии.
1. Общие принципы обследования оториноларингологических пациентов в стационаре и поликлинике.
2. Принципы работы с лобным рефлектором и смотровым инструментарием.
3. Экзо- и эндоскопия ЛОР-органов.
4. Практическое выполнение студентами передней и задней риноскопии (эпифарингоскопии), мезофарингоскопии, гипофарингоскопии, непрямой ларингоскопии и отоскопии.
Учитывая важность вопросов овладения студентами методикой исследования ЛОР-органов, в методическом указании по данной теме приводится ориентировочная основа действия студентов на занятии.
МЕТОДИКА ВЛАДЕНИЯ ЛОБНЫМ РЕФЛЕКТОРОМ
1. Источник света – настольная лампа - располагается справа от пациента и немного кзади на уровне правой ушной раковины, отступя от нее на 10-15 см. Студент садится напротив больного, ноги его располагаются у инструментального столика.
2. Лобный рефлектор крепится на голове при помощи ремня, таким образом, чтобы отверстие рефлектора располагалось на уровне зрачка левого глаза и находилось вместе с осматриваемым органом в горизонтальной плоскости. Для правильной установки рефлектора необходимо прикрыть правый глаз и поворачивать левой рукой зеркало рефлектора до тех пор, пока отраженный свет не будет наведен на кончик носа или другой осматриваемый орган. Рефлектор расположен правильно, если левый глаз студента видит освещенный орган через отверстие в центре рефлектора, вместе с тем исследуемый орган должен быть виден и правым глазом. Осмотр проводится бинокулярно.
МЕТОДИКА ОСМОТРА ГЛОТКИ
1. Производится внешний осмотр и пальпация шеи, лимфатических узлов (верхних, передних, задних, боковых шейных и подчелюстных), определяется их величина, консистенция, подвижность, болезненность.
2. Осмотр полости рта (ороскопия). В левую руку берется шпатель следующим образом: большой палец - снизу, указательный и средний – на верхней поверхности шпателя. Шпателем оттягиваются поочередно правая и левая щека, осматривается слизистая оболочка, альвеолярные отростки, обращается внимание на цвет слизистой оболочки, наличие язв, ссадин, свищей. Оценивается состояние зубов (наличие кариеса, пломб, зубных протезов) и прикус. При осмотре полости рта обследуемый должен свободно без напряжения открыть рот, равномерно дышать. В случае болезненности при открывании рта необходимо выяснить причину. У детей, в случае сопротивления открыванию рта, помощнику приходиться фиксировать голову ребенка. Поможет и прижатие крыльев носа к перегородке носа пальцами левой руки врача или помощника. Если же ребенок и в этом случае не открывает рот, то шпатель вводится в угол рта позади больших коренных зубов по направлению к корню языка, возникают рвотные движения, и ребенок вынужден открыть рот. Осматривается язык (определяется его состояние: сухой, влажный,, обложенный, выраженность сосочков, наличие лейкоплакий), твердое и мягкое небо (расстояние его от задней стенки глотки, высота стояния, наличие рубцов, свищей, расщеплений, форма и размер язычка).
3. Мезофарингоскопия (осмотр ротоглотки). Шпателем отдавливаются ½ или переднюю треть языка. Обращают внимание на цвет и блеск слизистой оболочки ротоглотки, объем (величину) и консистенцию небных миндалин, спаянность их с небными дужками, содержимое лакун.
Мезофарингоскопия выполняется в два момента: 1) при обычном дыхании пациента, 2) при фонации звука «а», что позволяет проверить подвижность мягкого неба.
4. Эпифарингоскопия - осмотр носоглотки (см. методику задней риноскопии).
5. Гипофарингоскопия - осмотр гортаноглотки (см. методику непрямой ларингоскопии).
МЕТОДИКА ОСМОТРА НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
1. Производится осмотр и пальпация наружного носа, передних стенок лобных и верхнечелюстных пазух с описанием их состояния. Для осмотра преддверия носа, - его кончик приподнимают кверху большим пальцем левой руки при несколько отклоненной кзади голове.
2. Передняя риноскопия. Носовое зеркало берут в левую руку, которое укладывается на раскрытую ладонь браншами книзу. Локоть левой руки опущен, а кисть руки, вместе с инструментом, остается подвижной. Носовое зеркало вводится в сомкнутом виде в преддверие правой половины носа пациента (приблизительно на 0,5 см), чтобы конец его находился у крыла носа, избегая возможности травмы слизистой оболочки передних отделов перегородки носа. Опираясь инструментом на крыло носа, раздвигают бранши, осматривают полость носа при обычном положении головы (I позиция) и при ее запрокидывании (II позиция). При передней риноскопии обращается внимание на цвет и блеск слизистой оболочки, объем носовых раковин, форму перегородки носа и содержимое носовых ходов. Извлекают носовое зеркало в полусомкнутом положении, чтобы не «ущипнуть» за волоски преддверия полости носа пациента. Не меняя положения носового зеркала в левой руке, производится осмотр левой половины носа по правилам, изложенным выше.
3. Задняя риноскопия (эпифарингоскопия). Для осмотра носоглотки в правую руку, как писчее перо, ручка-держатель, в котором фиксировано зеркало малого диаметра 8-10 мм. Зеркальная поверхность нагревается в течение нескольких секунд над пламенем спиртовки (допустимо нагревание в емкости с горячей водой или над пламенем зажигалки). Степень нагрева определяется прикосновением металлической поверхности зеркала к коже тыльной поверхности левой кисти врача. Левой рукой берем шпатель: большой палец располагается на нижней поверхности шпателя, указательный и средний - на верхней. Давлением шпателя на середину или переднюю треть языка, последний оттесняется книзу. Не касаясь слизистой оболочки ротоглотки и корня языка, носоглоточное зеркало вводится зеракльной поверхностью кверху за язычок и мягкое небо. Отраженный рефлектором свет должен падать на введенное зеркало. Поворачивая зеркало, рассматриваются анатомические элементы носоглотки: свод, хоаны, задние концы носовых раковин, устья слуховых труб, трубные валики.
МЕТОДИКА ОСМОТРА ГОРТАНИ
1. Производится наружный осмотр передней и боковых поверхностей шеи, пальпация гортани. Обращается внимание на окраску кожного покрова шеи, наличие свищей, воспалительных инфильтратов, подвижность гортани, болезненность при пальпации, проверяется симптом «хруста», состояние регионарных лимфатических узлов.
2. Непрямая ларингоскопия. Исследуемого просят открыть рот и высунуть язык, который, с помощью наложенной сверху марлевой салфетки, удерживается в левой руке врача следующим образом: на верхней поверхности языка располагается большой палец, на нижней - средний палец левой руки, а указательный палец придерживает верхнюю губу от западения. В правую руку берется гортанное зеркало большего диаметра – 20-25 мм, предварительно вставленное в ручку-держатель и удерживается, как писчее перо. Предварительно зеркальная поверхность зеркала нагревают над пламенем спиртовки (допустимо нагревание в емкости с горячей водой и над пламенем зажигалки). Зеркало вводится в полость рта зеркальной поверхностью книзу и прижимается к основанию язычка мягкого неба, который оттесняется зеркалом кзади и кверху. Гортань осматривается в три позиции: свободное дыхание, фонация звуков «и» или «э», глубокий вдох. При фонации определяется подвижность голосовых складок, плотность смыкания голосовых складок. При глубоком вдохе - симметричность расхождения голосовых складок, ширина голосовой щели и, вместе с тем, осматривается подскладковое пространство. Обращается также внимание, на цвет и влажность слизистой оболочки, состояние корня языка и язычной миндалины, валекул, грушевидных синусов, надгортанника, черпало-надгортанных, вестибулярных и голосовых складок.
При проведении гипофарингоскопии осматриваются корень языка, язычная поверхность надгортанника, валекулы, без выполнения фонации.
МЕТОДИКА ОСМОТРА УХА
1. Производится наружный осмотр и пальпация ушной раковины, козелка, сосцевидного отростка и регионарных лимфатических узлов.
2. Отоскопия. Подбирается ушная воронка, диаметр которой соответствует ширине наружного слухового прохода. Ее необходимо ввести в перепончато-хрящевой отдел легким вращающимся движением следующим образом. При осмотре правого уха воронка берется за ободок большим и указательным пальцем правой руки. Большим и указательным пальцем левой руки ушная раковина оттягивается у взрослых кверху и кзади, а у детей младшего возраста книзу и кзади, что объясняется особенностями изгиба слухового прохода у лиц различного возраста. Оттягиванием ушной раковины слуховой проход выпрямляется. Как только воронка будет вставлена, - левая рука отпускает ушную раковину и поддерживает воронку, а правая рука накладывается на темя пациента и, в случае необходимости, изменяет положение его головы. При осмотре левого уха воронка берется в левую руку, ушная раковина оттягивается правой рукой и затем, после введения, перекладывается на темя пациента. Вначале осматривается здоровое ухо. Обращается внимание на цвет кожи наружного слухового прохода, его ширину и содержимое, состояние барабанной перепонки (цвет, блеск, наличие перфорации, рубцов) и выраженность ее опознавательных элементов (световой рефлекс, рукоятка и латеральный отросток молоточка, передняя и задняя молоточковая складки). Затем осматривается ухо, на которое пациент предъявляет жалобы.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СЛУХОВОГО АНАЛИЗАТОРА
I тест. Субъективный шум в ушах (СШ) оценивается по трем степеням. Первая степень (+) - ощущение шума выявляется лишь при активном опросе, вторая степень (+ +) - жалобы на шум в ушах предъявляются наряду с другими жалобами, третья степень (+ + +) - ощущение шума в ушах является ведущей жалобой пациента.
II тест. Результаты исследования шепотной речью (Ш.Р.) записываются в метрах, отдельно для каждого исследуемого уха.
III тест. Восприятие разговорной речи (Р.Р.) исследуется при нарушенном слухе. Результаты II и III тестов дают представление об остроте слуха.
IV тест. Исследование слуха на восприятие крика (Кр) с заглушением другого уха трещоткой Барани.
V тест. Длительность звучания (в секундах) басового камертона (С 128) через воздух.
VI тест. Длительность звучания (в секундах) дискантового камертона (С 2048) через воздух.
VII тест. Длительность звучания (в секундах) басового камертона (С 128) через кость.
YIII тест. Определение направления распространения звука - латерализация звука (проба Вебера) указывается в виде стрелки, направленной в сторону соответствующего уха.
IX тест. Определение костно-воздушной разницы восприятия звука (проба Ринне).
Результаты исследования слуха при помощи разговорной и шёпотной речи, а также камертональное исследование слуха вносятся в слуховой паспорт.
Слуховой паспорт
AD AS
СШ
РР
ШР
С128 в (N – 60 сек.)
С128 к (N – 30 сек.)
С2048 (N – 30 сек.)
R
W
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛИЗАТОРА
I тест. Субъективные ощущения - СО (жалобы). Характер головокружения (ощущение вращения окружающих предметов, мелькание «мушек» перед глазами и др.), характер и степень нарушения походки; усиление головокружения и изменение направления отклонения туловища при перемене положения головы; наличие тошноты и рвоты во время головокружения.
II тест. Поза Ромберга: исследуемый стоит, носки и пятки сдвинуты вместе, руки вытянуты на уровне груди, пальцы рук раздвинуты, глаза закрыты (исследователю необходимо быть готовым к тому, что пациент при выполнении этой пробы может упасть). При нарушении функции лабиринта пациент будет отклоняться в сторону, противоположную имеющемуся спонтанному нистагму. Для нарушения функции лабиринта характерно изменение направления отклонения туловища при перемене положения головы. При заболевании мозжечка перемена положения головы не влияет на направление отклонения туловища. Пациент отклоняется только в сторону поражения.
III тест. Походка:
а) ходьба по прямой - исследуемый проходит пять шагов вперед по прямой линии с закрытыми глазами и пять шагов назад;
б) фланговая ходьба - пациент отставляет вправо правую ногу, левую - приставляет, так делает пять шагов. Затем аналогично выполняет фланговую ходьбу в левую сторону. При нарушении функции лабиринта фланговая походка выполняется в обе стороны. При поражении мозжечка пациент не может выполнить фланговую походку в сторону поражения.
IV тест. Определение наличия или отсутствия спонтанного нистагма:
1) исследующий садится напротив испытуемого;
2) устанавливает свой указательный палец справа (или слева) на расстоянии 60-70 см от глаз пациента под углом 45о и просит его смотреть на палец. Если спонтанный нистагм есть, определяются его характеристики (плоскость, направление, сила, амплитуда, быстрота). Например: спонтанный горизонтальный нистагм вправо (или влево), II степени, мелкоразмашистый, живой.
V тест. Калорическая проба. Перед исследованием необходимо выяснить, не было ли у испытуемого заболевания среднего уха, провести отоскопию.
При отсутствии перфорации барабанной перепонки можно приступить к калорической пробе:
1) врач набирает в шприц Жане 100 мл воды температурой 10о-12оС;
2) испытуемый сидит с отклоненной головой назад на 60о;
3) испытуемый фиксирует взгляд на указательном пальце исследователя, установленном слева (или справа) на расстоянии 60-70 см от глаз испытуемого;
4) по задне-верхней стенке наружного слухового прохода вливается вода до появления нистагма;
5) врач определяет нистагм по плоскости, направлению, силе, амплитуде, быстроте;
6) определяется количество воды, пошедшей на то, чтобы вызвать нистагм. В норме оно равно 50 – 100 мл.
Калорическая проба с горячей водой (t = 40 - 45оC) производится аналогично. При вливании холодной воды (t = 10о-12оС) нистагм направлен в противоположную раздражаемому уху сторону. При вливании горячей воды нистагм направлен в сторону раздражаемого уха.
VI тест. Вращательная проба:
1) испытуемого усадить на вращающееся кресло (кресло Барани). Спина должна плотно упираться в спинку кресла, ноги на подставке, руки - на подлокотниках;
2) закрыть глаза, голову наклонить на 30° вперед;
3) вращение производить равномерно: 10 оборотов вправо или влево за 20 сек;
4) резко остановить кресло и поднять голову;
5) испытуемый должен открыть глаза и фиксировать взгляд на пальце врача (врач держит палец отведенный в сторону предполагаемого быстрого компонента нистагма, направленного в противоположную сторону от направления вращения испытуемого на расстоянии 60-70 см от его глаз);
6) врач определяет нистагм по направлению, плоскости, силе, амплитуде, продолжительности. Если нистагм отмечается только при взгляде в сторону быстрого компонента нистагма, а при взгляде прямо - его нет, то это нистагм I степени. Если же имеется нистагм при взгляде в сторону быстрого компонента и при взгляде прямо - это нистагм II степени. Если нистагм выявляется при взгляде в сторону быстрого компонента, прямо и при взгляде в сторону медленного компонента - это нистагм III степени. При нормальной возбудимости лабиринта поствращательный нистагм длится 15-20 секунд. Через 10 минут проводится аналогичное вращение в другую сторону.
VII тест. Прессорная проба:
1) исследующий садится напротив испытуемого;
2) испытуемый держится руками за стол, фиксирует взгляд на середине лба врача;
3) исследующий указательным пальцем левой руки резко надавливает на козелок справа (или слева) или сгущает воздух в наружном слуховом проходе с помощью баллона Политцера или воронки Зигле. При нормальном состоянии лабиринта нистагма не будет. При наличии фистулы в латеральном (горизонтальном) полукружном канале нистагм будет в ту же сторону. При разрежении воздуха в наружном слуховом проходе (при декомпрессии) нистагм будет направлен в противоположную сторону. С учетом основных тестов составляется вестибулярный паспорт.
Далее студент должен усвоить методику выполнения двойной пробы с вращением (отолитовой пробы) и ее оценку:
1) испытуемый садится в кресло Барани, закрывает глаза и наклоняет голову вместе с туловищем на 90о;
2) произвести вращение вправо (или влево) - 5 оборотов за 10 секунд, резко остановить кресло;
3) через 5 секунд после вращения пациенту предлагается открыть глаза и выпрямиться. По отклонению головы и туловища в сторону вращения (соматическая реакция) и вегетативной реакции оценивают состояние функции отолитового аппарата (4 степени отолитовой реакции (ОР) по В.И. Воячеку).
ОР (по В.И. Воячеку)
Соматическая реакция:
О - отсутствие реакции;
1 - незначительное отклонение туловища (до 5о от вертикальной оси);
2 - резкое отклонение туловища (от 5о до 30о от вертикальной оси);
3 - падение (исследуемый не может удержаться в кресле).
Вегетативная реакция :
О - отсутствие вегетативных расстройств;
1 - субъективные ощущения (головокружение, подташнивание);
2 - побледнение или покраснение лица, изменение сердечной и дыхательной деятельности;
3 - изменение сердечной и дыхательной деятельности, тошнота и рвота.
Актуальность темы. Для усвоения нормальной картины ЛОР-органов и изменений их при различных патологических процессах студенты должны иметь представление об анатомии и физиологии ЛОР-органов и ознакомиться с методикой их исследования.
Цель самоподготовки. После самостоятельного изучения материала темы студенты должны иметь четкое представление о методике и технике исследования ЛОР-органов.
Исходный уровень знаний. Приступая к освоению методик исследования ЛОР-органов, студенты должны использовать знания:
1) по анатомии ЛОР-органов из курса нормальной анатомии;
2) по физиологии ЛОР-органов из курса нормальной физиологии.
План изучения темы. Рекомендуется следующая последовательность изучения темы:
1) методика работы с лобным рефлектором и источником света;
2) методика осмотра полости носа;
3) методика осмотра глотки;
4) методика осмотра гортани;
5) методика осмотра уха.
Вопросы для самоподготовки:
1) Правила работы с лобным рефлектором.
2) Две позиции передней риноскопии и описание риноскопической картины.
3) Два момента мезофарингоскопии и описание фарингоскопической картины.
4) Задняя риноскопия (эпифарингоскопия) и описание картины носоглотки.
5) Отличие гипофарингоскопии от непрямой ларингоскопии, методика гипофарингоскопии.
6) Три момента непрямой ларингоскопии и описание картины гортани.
7) Отоскопия, опознавательные элементы барабанной перепонки.
Обязательное для выполнения задание: составить перечень оборудования и инструментария, необходимых для выполнения эндоскопических методов исследования.
План работы на предстоящем занятии.
1. Общие принципы обследования оториноларингологических пациентов в стационаре и поликлинике.
2. Принципы работы с лобным рефлектором и смотровым инструментарием.
3. Экзо- и эндоскопия ЛОР-органов.
4. Практическое выполнение студентами передней и задней риноскопии (эпифарингоскопии), мезофарингоскопии, гипофарингоскопии, непрямой ларингоскопии и отоскопии.
Учитывая важность вопросов овладения студентами методикой исследования ЛОР-органов, в методическом указании по данной теме приводится ориентировочная основа действия студентов на занятии.
МЕТОДИКА ВЛАДЕНИЯ ЛОБНЫМ РЕФЛЕКТОРОМ
1. Источник света – настольная лампа - располагается справа от пациента и немного кзади на уровне правой ушной раковины, отступя от нее на 10-15 см. Студент садится напротив больного, ноги его располагаются у инструментального столика.
2. Лобный рефлектор крепится на голове при помощи ремня, таким образом, чтобы отверстие рефлектора располагалось на уровне зрачка левого глаза и находилось вместе с осматриваемым органом в горизонтальной плоскости. Для правильной установки рефлектора необходимо прикрыть правый глаз и поворачивать левой рукой зеркало рефлектора до тех пор, пока отраженный свет не будет наведен на кончик носа или другой осматриваемый орган. Рефлектор расположен правильно, если левый глаз студента видит освещенный орган через отверстие в центре рефлектора, вместе с тем исследуемый орган должен быть виден и правым глазом. Осмотр проводится бинокулярно.
МЕТОДИКА ОСМОТРА ГЛОТКИ
1. Производится внешний осмотр и пальпация шеи, лимфатических узлов (верхних, передних, задних, боковых шейных и подчелюстных), определяется их величина, консистенция, подвижность, болезненность.
2. Осмотр полости рта (ороскопия). В левую руку берется шпатель следующим образом: большой палец - снизу, указательный и средний – на верхней поверхности шпателя. Шпателем оттягиваются поочередно правая и левая щека, осматривается слизистая оболочка, альвеолярные отростки, обращается внимание на цвет слизистой оболочки, наличие язв, ссадин, свищей. Оценивается состояние зубов (наличие кариеса, пломб, зубных протезов) и прикус. При осмотре полости рта обследуемый должен свободно без напряжения открыть рот, равномерно дышать. В случае болезненности при открывании рта необходимо выяснить причину. У детей, в случае сопротивления открыванию рта, помощнику приходиться фиксировать голову ребенка. Поможет и прижатие крыльев носа к перегородке носа пальцами левой руки врача или помощника. Если же ребенок и в этом случае не открывает рот, то шпатель вводится в угол рта позади больших коренных зубов по направлению к корню языка, возникают рвотные движения, и ребенок вынужден открыть рот. Осматривается язык (определяется его состояние: сухой, влажный,, обложенный, выраженность сосочков, наличие лейкоплакий), твердое и мягкое небо (расстояние его от задней стенки глотки, высота стояния, наличие рубцов, свищей, расщеплений, форма и размер язычка).
3. Мезофарингоскопия (осмотр ротоглотки). Шпателем отдавливаются ½ или переднюю треть языка. Обращают внимание на цвет и блеск слизистой оболочки ротоглотки, объем (величину) и консистенцию небных миндалин, спаянность их с небными дужками, содержимое лакун.
Мезофарингоскопия выполняется в два момента: 1) при обычном дыхании пациента, 2) при фонации звука «а», что позволяет проверить подвижность мягкого неба.
4. Эпифарингоскопия - осмотр носоглотки (см. методику задней риноскопии).
5. Гипофарингоскопия - осмотр гортаноглотки (см. методику непрямой ларингоскопии).
МЕТОДИКА ОСМОТРА НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
1. Производится осмотр и пальпация наружного носа, передних стенок лобных и верхнечелюстных пазух с описанием их состояния. Для осмотра преддверия носа, - его кончик приподнимают кверху большим пальцем левой руки при несколько отклоненной кзади голове.
2. Передняя риноскопия. Носовое зеркало берут в левую руку, которое укладывается на раскрытую ладонь браншами книзу. Локоть левой руки опущен, а кисть руки, вместе с инструментом, остается подвижной. Носовое зеркало вводится в сомкнутом виде в преддверие правой половины носа пациента (приблизительно на 0,5 см), чтобы конец его находился у крыла носа, избегая возможности травмы слизистой оболочки передних отделов перегородки носа. Опираясь инструментом на крыло носа, раздвигают бранши, осматривают полость носа при обычном положении головы (I позиция) и при ее запрокидывании (II позиция). При передней риноскопии обращается внимание на цвет и блеск слизистой оболочки, объем носовых раковин, форму перегородки носа и содержимое носовых ходов. Извлекают носовое зеркало в полусомкнутом положении, чтобы не «ущипнуть» за волоски преддверия полости носа пациента. Не меняя положения носового зеркала в левой руке, производится осмотр левой половины носа по правилам, изложенным выше.
3. Задняя риноскопия (эпифарингоскопия). Для осмотра носоглотки в правую руку, как писчее перо, ручка-держатель, в котором фиксировано зеркало малого диаметра 8-10 мм. Зеркальная поверхность нагревается в течение нескольких секунд над пламенем спиртовки (допустимо нагревание в емкости с горячей водой или над пламенем зажигалки). Степень нагрева определяется прикосновением металлической поверхности зеркала к коже тыльной поверхности левой кисти врача. Левой рукой берем шпатель: большой палец располагается на нижней поверхности шпателя, указательный и средний - на верхней. Давлением шпателя на середину или переднюю треть языка, последний оттесняется книзу. Не касаясь слизистой оболочки ротоглотки и корня языка, носоглоточное зеркало вводится зеракльной поверхностью кверху за язычок и мягкое небо. Отраженный рефлектором свет должен падать на введенное зеркало. Поворачивая зеркало, рассматриваются анатомические элементы носоглотки: свод, хоаны, задние концы носовых раковин, устья слуховых труб, трубные валики.
МЕТОДИКА ОСМОТРА ГОРТАНИ
1. Производится наружный осмотр передней и боковых поверхностей шеи, пальпация гортани. Обращается внимание на окраску кожного покрова шеи, наличие свищей, воспалительных инфильтратов, подвижность гортани, болезненность при пальпации, проверяется симптом «хруста», состояние регионарных лимфатических узлов.
2. Непрямая ларингоскопия. Исследуемого просят открыть рот и высунуть язык, который, с помощью наложенной сверху марлевой салфетки, удерживается в левой руке врача следующим образом: на верхней поверхности языка располагается большой палец, на нижней - средний палец левой руки, а указательный палец придерживает верхнюю губу от западения. В правую руку берется гортанное зеркало большего диаметра – 20-25 мм, предварительно вставленное в ручку-держатель и удерживается, как писчее перо. Предварительно зеркальная поверхность зеркала нагревают над пламенем спиртовки (допустимо нагревание в емкости с горячей водой и над пламенем зажигалки). Зеркало вводится в полость рта зеркальной поверхностью книзу и прижимается к основанию язычка мягкого неба, который оттесняется зеркалом кзади и кверху. Гортань осматривается в три позиции: свободное дыхание, фонация звуков «и» или «э», глубокий вдох. При фонации определяется подвижность голосовых складок, плотность смыкания голосовых складок. При глубоком вдохе - симметричность расхождения голосовых складок, ширина голосовой щели и, вместе с тем, осматривается подскладковое пространство. Обращается также внимание, на цвет и влажность слизистой оболочки, состояние корня языка и язычной миндалины, валекул, грушевидных синусов, надгортанника, черпало-надгортанных, вестибулярных и голосовых складок.
При проведении гипофарингоскопии осматриваются корень языка, язычная поверхность надгортанника, валекулы, без выполнения фонации.
МЕТОДИКА ОСМОТРА УХА
1. Производится наружный осмотр и пальпация ушной раковины, козелка, сосцевидного отростка и регионарных лимфатических узлов.
2. Отоскопия. Подбирается ушная воронка, диаметр которой соответствует ширине наружного слухового прохода. Ее необходимо ввести в перепончато-хрящевой отдел легким вращающимся движением следующим образом. При осмотре правого уха воронка берется за ободок большим и указательным пальцем правой руки. Большим и указательным пальцем левой руки ушная раковина оттягивается у взрослых кверху и кзади, а у детей младшего возраста книзу и кзади, что объясняется особенностями изгиба слухового прохода у лиц различного возраста. Оттягиванием ушной раковины слуховой проход выпрямляется. Как только воронка будет вставлена, - левая рука отпускает ушную раковину и поддерживает воронку, а правая рука накладывается на темя пациента и, в случае необходимости, изменяет положение его головы. При осмотре левого уха воронка берется в левую руку, ушная раковина оттягивается правой рукой и затем, после введения, перекладывается на темя пациента. Вначале осматривается здоровое ухо. Обращается внимание на цвет кожи наружного слухового прохода, его ширину и содержимое, состояние барабанной перепонки (цвет, блеск, наличие перфорации, рубцов) и выраженность ее опознавательных элементов (световой рефлекс, рукоятка и латеральный отросток молоточка, передняя и задняя молоточковая складки). Затем осматривается ухо, на которое пациент предъявляет жалобы.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СЛУХОВОГО АНАЛИЗАТОРА
I тест. Субъективный шум в ушах (СШ) оценивается по трем степеням. Первая степень (+) - ощущение шума выявляется лишь при активном опросе, вторая степень (+ +) - жалобы на шум в ушах предъявляются наряду с другими жалобами, третья степень (+ + +) - ощущение шума в ушах является ведущей жалобой пациента.
II тест. Результаты исследования шепотной речью (Ш.Р.) записываются в метрах, отдельно для каждого исследуемого уха.
III тест. Восприятие разговорной речи (Р.Р.) исследуется при нарушенном слухе. Результаты II и III тестов дают представление об остроте слуха.
IV тест. Исследование слуха на восприятие крика (Кр) с заглушением другого уха трещоткой Барани.
V тест. Длительность звучания (в секундах) басового камертона (С 128) через воздух.
VI тест. Длительность звучания (в секундах) дискантового камертона (С 2048) через воздух.
VII тест. Длительность звучания (в секундах) басового камертона (С 128) через кость.
YIII тест. Определение направления распространения звука - латерализация звука (проба Вебера) указывается в виде стрелки, направленной в сторону соответствующего уха.
IX тест. Определение костно-воздушной разницы восприятия звука (проба Ринне).
Результаты исследования слуха при помощи разговорной и шёпотной речи, а также камертональное исследование слуха вносятся в слуховой паспорт.
Слуховой паспорт
AD AS
СШ
РР
ШР
С128 в (N – 60 сек.)
С128 к (N – 30 сек.)
С2048 (N – 30 сек.)
R
W
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛИЗАТОРА
I тест. Субъективные ощущения - СО (жалобы). Характер головокружения (ощущение вращения окружающих предметов, мелькание «мушек» перед глазами и др.), характер и степень нарушения походки; усиление головокружения и изменение направления отклонения туловища при перемене положения головы; наличие тошноты и рвоты во время головокружения.
II тест. Поза Ромберга: исследуемый стоит, носки и пятки сдвинуты вместе, руки вытянуты на уровне груди, пальцы рук раздвинуты, глаза закрыты (исследователю необходимо быть готовым к тому, что пациент при выполнении этой пробы может упасть). При нарушении функции лабиринта пациент будет отклоняться в сторону, противоположную имеющемуся спонтанному нистагму. Для нарушения функции лабиринта характерно изменение направления отклонения туловища при перемене положения головы. При заболевании мозжечка перемена положения головы не влияет на направление отклонения туловища. Пациент отклоняется только в сторону поражения.
III тест. Походка:
а) ходьба по прямой - исследуемый проходит пять шагов вперед по прямой линии с закрытыми глазами и пять шагов назад;
б) фланговая ходьба - пациент отставляет вправо правую ногу, левую - приставляет, так делает пять шагов. Затем аналогично выполняет фланговую ходьбу в левую сторону. При нарушении функции лабиринта фланговая походка выполняется в обе стороны. При поражении мозжечка пациент не может выполнить фланговую походку в сторону поражения.
IV тест. Определение наличия или отсутствия спонтанного нистагма:
1) исследующий садится напротив испытуемого;
2) устанавливает свой указательный палец справа (или слева) на расстоянии 60-70 см от глаз пациента под углом 45о и просит его смотреть на палец. Если спонтанный нистагм есть, определяются его характеристики (плоскость, направление, сила, амплитуда, быстрота). Например: спонтанный горизонтальный нистагм вправо (или влево), II степени, мелкоразмашистый, живой.
V тест. Калорическая проба. Перед исследованием необходимо выяснить, не было ли у испытуемого заболевания среднего уха, провести отоскопию.
При отсутствии перфорации барабанной перепонки можно приступить к калорической пробе:
1) врач набирает в шприц Жане 100 мл воды температурой 10о-12оС;
2) испытуемый сидит с отклоненной головой назад на 60о;
3) испытуемый фиксирует взгляд на указательном пальце исследователя, установленном слева (или справа) на расстоянии 60-70 см от глаз испытуемого;
4) по задне-верхней стенке наружного слухового прохода вливается вода до появления нистагма;
5) врач определяет нистагм по плоскости, направлению, силе, амплитуде, быстроте;
6) определяется количество воды, пошедшей на то, чтобы вызвать нистагм. В норме оно равно 50 – 100 мл.
Калорическая проба с горячей водой (t = 40 - 45оC) производится аналогично. При вливании холодной воды (t = 10о-12оС) нистагм направлен в противоположную раздражаемому уху сторону. При вливании горячей воды нистагм направлен в сторону раздражаемого уха.
VI тест. Вращательная проба:
1) испытуемого усадить на вращающееся кресло (кресло Барани). Спина должна плотно упираться в спинку кресла, ноги на подставке, руки - на подлокотниках;
2) закрыть глаза, голову наклонить на 30° вперед;
3) вращение производить равномерно: 10 оборотов вправо или влево за 20 сек;
4) резко остановить кресло и поднять голову;
5) испытуемый должен открыть глаза и фиксировать взгляд на пальце врача (врач держит палец отведенный в сторону предполагаемого быстрого компонента нистагма, направленного в противоположную сторону от направления вращения испытуемого на расстоянии 60-70 см от его глаз);
6) врач определяет нистагм по направлению, плоскости, силе, амплитуде, продолжительности. Если нистагм отмечается только при взгляде в сторону быстрого компонента нистагма, а при взгляде прямо - его нет, то это нистагм I степени. Если же имеется нистагм при взгляде в сторону быстрого компонента и при взгляде прямо - это нистагм II степени. Если нистагм выявляется при взгляде в сторону быстрого компонента, прямо и при взгляде в сторону медленного компонента - это нистагм III степени. При нормальной возбудимости лабиринта поствращательный нистагм длится 15-20 секунд. Через 10 минут проводится аналогичное вращение в другую сторону.
VII тест. Прессорная проба:
1) исследующий садится напротив испытуемого;
2) испытуемый держится руками за стол, фиксирует взгляд на середине лба врача;
3) исследующий указательным пальцем левой руки резко надавливает на козелок справа (или слева) или сгущает воздух в наружном слуховом проходе с помощью баллона Политцера или воронки Зигле. При нормальном состоянии лабиринта нистагма не будет. При наличии фистулы в латеральном (горизонтальном) полукружном канале нистагм будет в ту же сторону. При разрежении воздуха в наружном слуховом проходе (при декомпрессии) нистагм будет направлен в противоположную сторону. С учетом основных тестов составляется вестибулярный паспорт.
Далее студент должен усвоить методику выполнения двойной пробы с вращением (отолитовой пробы) и ее оценку:
1) испытуемый садится в кресло Барани, закрывает глаза и наклоняет голову вместе с туловищем на 90о;
2) произвести вращение вправо (или влево) - 5 оборотов за 10 секунд, резко остановить кресло;
3) через 5 секунд после вращения пациенту предлагается открыть глаза и выпрямиться. По отклонению головы и туловища в сторону вращения (соматическая реакция) и вегетативной реакции оценивают состояние функции отолитового аппарата (4 степени отолитовой реакции (ОР) по В.И. Воячеку).
ОР (по В.И. Воячеку)
Соматическая реакция:
О - отсутствие реакции;
1 - незначительное отклонение туловища (до 5о от вертикальной оси);
2 - резкое отклонение туловища (от 5о до 30о от вертикальной оси);
3 - падение (исследуемый не может удержаться в кресле).
Вегетативная реакция :
О - отсутствие вегетативных расстройств;
1 - субъективные ощущения (головокружение, подташнивание);
2 - побледнение или покраснение лица, изменение сердечной и дыхательной деятельности;
3 - изменение сердечной и дыхательной деятельности, тошнота и рвота.
Last modified: Tuesday, 16 April 2013, 10:08 AM